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高次脳機能障害における神経心理学的検査

高次脳機能障害を客観的かつ定量的に判定することは困難であり、外傷性の高次脳機能障害に特徴的である情動障害には容易に使えるテストが存在しませんが、認知障害には定量的に計るテストは存在し、行動障害にも一応は定量的に計るテストが存在します。

これらの検査について、高次脳機能障害認定システム検討委員会「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムについて」と題する報告書(平成12年12月18日)では、以下のように報告されています。

「脳外傷による高次脳機能障害が認められる被害者に対して、ごく一般的に行われている神経心理学的検査としては、言語性IQや動作性IQを検査するWAIS-R(成人知能検査法)、言語性の記憶を検査する三宅式記銘力検査などがある。


これらの検査は、脳外傷による高次脳機能障害の特徴的な症状であるところの認知障害を評価するにはある程度適したものだといえるが、もう一方の特徴的な症状であるところの人格変化を評価するものではなく、人格変化の評価法については現在もなお検討がなされている。

当検討委員会の各種症例検討においても、知能検査の結果は比較的良好であるにもかかわらず人格変化が顕著であったため、社会生活適応能力に支障が生じるケースのあることが明らかにされている。

したがって、神経心理学的検査の結果は、高次脳機能障害の症状の一部を表しているにすぎないというべきであり、この検査だけで重症度(等級)を判定することは適当ではない。保険実務上の対応としては、前期(1)の診療医の具体的所見を補足する資料として活用することが望ましい。なお、高次脳機能障害が重症の場合、神経心理学的検査の実施自体が困難なケースもしばしば見られる。

このように報告される理由は、多くの心理検査が被験者が最大限努力することが前提とされるため、詐病や神経症、注意力障害まで含めると客観的に常に正しい結果が得られるとは限らないこと、多くの心理検査は回復の過程を定量的に評価するために使われていることが多く、 その人の特定の時点の1回のみの得点で異常かどうかの評価に使われているわけではないこと等によると思われる。

もっとも、この報告からは、神経心理学検査の結果は、これのみで重症度判定の資料とされるには至らないものの、診療医の所見の「補足」的資料とはいえ保険実務での活用が望まれており、臨床判定の際の有効な手段として相当の役割を果たしていると考えられますので、以下に整理して説明します。



1 知能テスト

知能テストは、一般に知識、見当識、記憶、計算などのテストであり、脳機能を全般的に評価します。知能が低い場合は、テスト方法すら理解できないので、被検者を最初に全般的に検査することが諸検査の出発点となります。

高次脳機能障害の被検者には、画像の変化に比べ知能障害が目立つことが少なくありません。検査には、体調不良や心理状態が得点に影響を与えます。


(ア)ウェクスラー成人知能検査(WAIS-R:Wechsler Adult Intelligence Scal-Revised)

世界で最も使用されている成人用の本格的な全般性脳機能検査です。

検査自体が、WAIS-Rの専門家が実施する必要があります。

検査問題は、多元的・多角的に構成されていて、言語性検査(VIQ)は知識、数唱、単語、算数、理解、類似の下位検査から成り、動作性検査(PIQ)は絵画完成、絵画配列、積木模様、組み合わせ、符合の下位検査から成ります。

この両者を総合して総合IQ(TIQまたはFIQ)を算出します。

下位検査も含めて多数の正常人の標本をもとに標準化されていてそれぞれのIQが算定できます。

IQは、100点を中心として、15点が標準偏差になるようにされており、普通の人の100人のうち68人が85点から115点の間にあります。


WAIS-Rは、最も優れ知能検査でありますが、後述のMMSE等の簡易検査が5~10分程度でできるのに対し、2時間近く要し、老人や高次脳機能障害の被検者には極めて辛い検査であります。

なお、頭部外傷による高次脳機能障害の場合、一般により多くの脳の機能が使われるPIQの方がVIQよりも低く出るとされますし、このPIQの低下は改善されます。

現在は、WAISのⅢ版である「WAIS-Ⅲ」が新たに改訂されて使用が開始されています。


(イ)ウェクスラー児童用知能検査 (WISC- R;Wechsler Intelligence Scale for Children- Revised)

6歳から16歳対象の知能検査であり、一般的には知能偏差値として知られています。知能偏差値は集団内での知能の差異を表すのに有用です。

個人の得点と集団の平均点が一致すれば知能偏差値は100となり、平均が100、標準偏差が15であり、WAIS-R同様に普通の人の100人中68人が85点から115点の間にあります。

この他、5~16歳までの児童・生徒を対象とした知能検査には、WISC-Ⅲがあります。


(ウ)ミニメンタルステート検査 (MMSE; mini mental state examination)

見当識や記憶、注意、言語あるいは文章指示に従い、模写などの認知機能を評価する検査方法です。感情や思考障害などの評価は除外されます。

この検査方法は、世界でもっとも広く用いられ、日付、場所、記憶、計算などを問うものです。下記検査事項のうち最初の2項目は見当識を見る簡便な検査方法として利用されています。

30点満点で、23点以下を痴呆とすると、感度(痴呆の人で23点以下を取る割合)0.8程度、 特異度(正常の人で24点以上を取る割合)0.9程度といわれています。
23点以下が痴呆の疑いありとされていますが、20点以下とする人もいます。

ベッドサイドにおいて短時間で実施できる有用な検査方法であるスクリーニング(ふるいわけの為の検査)として適していますが、 各機能の重症度の詳細を評価することには不十分であり、他のバッテリーとの併用が望ましいとされます。

つまり、 20点以上であっても記憶障害としては重度なケースもあります。

このため、これのみで異常なしとの評価はできません。


(エ)長谷川式簡易痴呆スケール改訂版(HDS- R)

現在、日本で最も広く用いられています。

簡易痴呆スケールであり、MMSEと同様に所要時間が短く簡便に全般的な評価を得ることが可能です。

時間・日付の見当識、記憶、計算などのテストです。

30点満点で20点以下を痴呆とすると、感度0.9、特異度0.8です。

20点以下を痴呆、21点以上が非痴呆とされ、重症度別の平均得点としては、非痴呆が24.3±3.9、軽度痴呆が19.1±5.0、中等度痴呆が15.4±3.7、やや高度の痴呆が10.7±5.4、非常に高度の痴呆が4.0±2.6です。

しかし、本来、簡易スクリーニング検査(ふるいわけの為の検査)であり、 MMSEと同様に、21点以上であっても後述のRBMTでは重度記憶障害の場合も多いので、HDS- Rのみで痴呆と診断したり、 重症度を評価してはならないとされています。


(オ)田中ビネー式知能検査

チップ、文字カード、はめ込み板などを用いて実施される知能検査です。

1947年に出版され、何度か改訂されています。

1987年改訂版までは、各問題の合格により精神年齢を決めて、IQを、IQ=精神年齢(MA)÷暦年齢(CA)×100 で算出するものでした。

現行のものは、2005年版の田中ビネー知能検査Vとして出版されたものであり、14歳以上の被験者には精神年齢を算出せず、結晶性、流動性、記憶、論理推理の4分野について、 もっぱら偏差値知能指数だけを求めるようになっています。


(カ)レーブン色彩マトリックス検査(RCPM; Raven’s coloured progressive matrices)

表示された図案や図柄の中で一部欠落したところに当てはまると思われるものを選択図案の中から一つだけ選ぶといった検査です。

所要時間は20分程度なので、ベッドサイドで簡単に実施できる利点があります。

知的能力を測定する非言語性検査で、壮年期から老年期にかけての痴呆障害のスクリーニング検査として用いられることが多いようです。

この検査も多数の正常人の標本を元に標準化されていてIQ算定が可能です。

この検査は、思考能力しか検査しないために一般的には全般的知能検査とはいえないが、言語を介さずに正しい図形が選べればよいか、「はい、いいえ」の意思表示さえできればよいので、言語障害や運動障害ある被験者でも検査できるという利点があります。


(キ)グッドイナフ(人物画知能検査)

通常は3~9歳児までを対象とし、被験者に「男の子」「女の子」の人物画を描かせ、その絵により知能の発達度合いを測定する検査で、所要時間は5分程度です。
青年期以降の検査では、動作性知能検査ではなく、パーソナリティの追求に有用です。


(ク)コース(Kohs)立方体組み合わせテスト

被験者に図版を見せて、それと同じ模様を積木を使って再構成するテストです。

各課題ごとに所要時間で得点を与えて精神年齢に換算し、これを暦年齢で割ることでIQの換算が可能になっています。

上記RCPMと同様に、言語を必要としないため、失語症や外国人にも使用できるという利点があります。


(ケ)ベンダ・ゲシュタルト・テスト(BGT; Bender Gestalt test)

比較的簡単な幾何学図形を模写させる知覚・感覚テストであり、9枚のカードに1つずつ描かれた9個の幾何学模様を模写させるものです。

このテストにより、脳の器質的障害、機能障害、分裂病、精神遅滞、脳腫瘍、あります。アルツハイマー病などのスクリーニングに有効とされます。

実施時間は約5分です。


2 言語機能に関する検査

失語症とは、脳の損傷によって一旦獲得した言語機能(「聞く」 「話す」といった音声に関わる機能、「読む」「書く」といった文字に関わる機能)が障害された状態をいいます。「聞く」「話す」 「読む」「書く」全てが障害されます。

失語症は、構音器官の麻痺などによって構音に障害が生じる構音障害や、声の出なくなる失声症とは異なります。

失語症の分類は多くありますが、大きく一般的には、運動性失語(ブローカ失語、非流暢性失語)、感覚性失語(ウェルニッケ失語、流暢性失語)に分類されます。運動性失語症は、左前頭下回に位置するブローカ領域の損傷によるものであり、その特徴は、話し言葉が流暢性に欠けるというものです。

他方、感覚性失語症は、左第1、第2側頭回後部に位置するウェルニッケ領野の損傷によるものであり、その特徴は、ブローカ失語とは対照的に、流暢ではありますが言い間違いが多く、発話量の割に内容が少ない点にあります。

以下の検査は、失語性の検査であるために、特に痴呆などがない限りは、非失語症者は非常に高得点となります。


(ア)標準失語症検査(SLTA; Standard Language Test of Aphasia)

失語症の有無、重症度、失語タイプの鑑別を行うもので、失語治療効果、自然回復について継時的な言語能力の変化を把握し、成績パターンから治療計画の立案等に役立つものとされます。

検査は、聴覚的理解、自発話(呼称、 動作説明、漫画の説明)、 復唱、語想起、音読(漢字、 仮名)、 読解(漢字、 仮名)、 自発書字・書き取り(漢字、 仮名)、 計算の計26の下位検査から成っています。この各モダリティについて、音節、単語、短文、文章のレベルでそれぞれ課題があり、 その反応を完全正当から誤答までの6段階で採点します。

検査に時間を要しますが、それぞれの障害の重さがわかり、リハビリ計画に有用です。リハビリ施設ではSLTAがよく使用されています。


(イ)WAB失語症検査

自発話、話し言葉の理解、復唱、呼称、読み、書字、行為、構成の8つの主項目の下に38の検査項目があり、言語機能の総合的な検査を目的としたもので、言語症状の有無やタイプなどについて評価するものです。

失語症のタイプ分類については、日本版では、全失語(言語機能が全ての面で重度に障害されている失語)、 前述のブローカ失語とウェルニッケ失語、健忘失語 (流暢で理解もかなり保たれますが名詞が思い出せないことが特徴で、 そのときにその言葉の意味を説明したりします。

名詞の理解ができないこともあります。)の4分類につき、 それぞれ流暢性、話し言葉の理解、復唱、呼称などの項目評価が可能となります。

失語症の分類ができることと、失語症の重症度を表す失語指数が算定できることが特徴で、検査には時間を要します。


(ウ)トークンテスト ( Token Test)

2種類の形、2種類の大きさ、5種類の色の組み合わせで総計20個のある板を用いるテストです。

口頭で、例えば、「小さい赤い四角と、大きい黒の丸を触りなさい」と指示し、聴覚的言語理解と短期記憶の2つが同時に検査されます。


3 記憶検査

高次脳機能障害の重大な障害である記憶力の障害に関しては、以下のような検査があります。

(ア)日本版ウェクスラー記憶検査(WMS- R;Wechsler memory scale)

国際的に最もよく使用されている総合的な記憶検査であります。

言語を使った問題と図形を使った問題で構成され、下記13の下位検査があり、100点を中心として15点が標準偏差です。

後述のRBMTなどの日常生活場面を想定した検査法とは異なり、記憶の各側面(言語性記憶、 視覚性記憶、それらを総合した「一般的記憶」と記憶体系の基盤をなす「注意/集中力」、 記憶の把握能力を検出する遅延再生といった5つの側面)を算出できる評価法です。

記憶の様々な側面を測定し痴呆をはじめ様々の疾患の記憶障害を評価するのに有効とされ、16~74歳まで適用でき、所要時間も1時間弱です。ため、病院やリハビリセンター等で幅広く利用されています。

現在ではWMSのⅢ版である「WMS-Ⅲ」が新たに改訂されて使用されつつあります。


(イ)三宅式記銘検査(東大脳研式記銘検査)

聴覚性言語の記憶検査です。

2つずつ対にした有関連対語10対と、無関連対語10対を読んで聞かせた後に、片一方を読んでもう一方を想起させて10点満点の得点とし、同じ事を3回繰返します。

頭部外傷では、特にこの無関連対語の成績が悪くなります。

正確に標準化されているわけではありませんが、平均点は、有関係で1回目8.5点、2回目9.8点、3回目10点です。無関係では、1回目4.5点、2回目7.6点、3回目8.5点です。


(ウ)ベントン(Benton)視覚記銘検査

主に脳損傷者を対象にした視覚性注意、視覚性記憶、視覚認知、視覚構成能力の評価を目的とした検査です。

単純な幾何学モデルを提示し、隠した後でモデル図形を同じサイズ、同じ場所に描かせるテストで、これにより視覚認知や視覚記憶などを調べます。

採点では、大きく分けて①省略や追加はないか、②歪みがないか、③固執性(新しい図形に移項できるか)、 ④回転はしていないか、⑤置き違いはないか、⑥大きさの誤りはないか、です。

提示する時間が5秒と10秒があり、再生までの時間も即時と15秒があり、即時記憶と短時記憶がテストできます。

問題ありとされる10枚のカードの正答数の基準は、15歳~44歳が5以下、45歳~54歳が4以下、55歳~65歳が3以下です。


(エ)Reyの聴覚性言語性記銘検査および視覚性記銘検査

言語性の記憶検査は、聴覚性言語の記憶検査であり、15個の単語を口頭で指示し、思い出させます。

これを5回繰り返した後で、新しい15個の単語に移り、最後に、最初の15個を思い出させるテストです。

視覚性記銘検査は、図形の模写と直後の記憶による再生です。これは、前述のベントン視覚記銘検査に似ますが、それより複雑で言語化できない図形です。

この検査は正確には標準化されていませんが、遅延再生の成績では、年齢20歳代では28点、30歳代で26点が平均となります。


(オ)digit span

最も簡単な記銘力テストで、数字を何桁まで記憶復唱できるかを見るものです。順唱は通常7桁まで、逆唱は5桁まで可能とされています。


(カ)火事のはなし

短い火事のはなしをして、直後と30分後に聞くという、非常に簡便なテストです。

標準化はされていないが、正常人は10点以上といわれています。


(キ)リバーミード行動記憶検査(RBMT)

日常記憶の障害を検出し、治療効果を調べる目的で開発されました。

日常生活をシミュレーションした検査内容であり、記憶を使う場面を想起して検査します。

同じ程度の難易度の課題が数種類用意されているため、練習効果を排除して記憶障害を継続的に評価できます。

検査所要時間は約30分で、年齢群別健常者得点との比較により、記憶障害と重症度が判断できる標準プロファイルとスクリーニングプロファイルがあり、標準プロファイル点で記憶障害とされるのは、39歳以下で19点以下、40歳~59歳で16点以下、60歳以上は15点以下です。

スクリーニングプロファイル点で記憶障害とされるのは、39歳以下は7点以下、40歳~59歳で7点以下、60歳以上は5点以下です。

記憶障害の重症度評価ができるだけでなく、課題が日常生活に近いため、社会復帰を目指した記憶の治療経過、回復の評価に使用できます。
具体的な検査内容としては、①顔写真を示してその人の苗字を告げ、被験者に同じように復唱してもらう、②ある物の隠し場所を被験者に伝え、被験者が探し出せるかどうかを試す、③一定時間後に行う約束事を決めておき、タイマーなどでその時間になると、その約束事を行う。 ④被験者に絵を見せて一定の遅延時間後に数ある絵を示してその中から当初の絵を当てさせる、などです。


4 遂行機能検査

前頭葉外側穹隆部を損傷すると、遂行機能(行動を計画、 立案、実行する能力)の障害が出現します。

遂行機能に関する検査を以下に説明します。


(ア)ウィスコンシン・カード・ソーティングテスト(WCST; Wisconsin Card Sorting Test)

世界的に利用されている前頭葉機能検査で、とくに背外側部の障害の検出に有用であるとされています。

1組の反応カードを、色・形・数の3つの分類基準に基づいて並べ替えさせるテストであり、その並べ替えの基準が突然に変化するので、その基準が変わったことが認識できるかどうかと、それに気付くまでに何回くらい誤りをするかを見るものです。

このテストの評価は、達成されたカテゴリー数と、保続数、保続性誤り数によってなされます。

保続とは被験者が自分の考えた分類カテゴリーに固執し続けることをいい、保続性誤りは分類カテゴリーが変ったにもかかわらず、前に達成したカテゴリーにとらわれて誤反応する保続が一般的であります。

下部セットとして、CA(達成カテゴリー数)、 PEN(保続による誤り)があります。このテストでは、CA6以下が問題ありとされています。

IQが低い人が行っても意味が少なく、知能テストでは異常が無いときにこのテストで低い点をとると意味があります。


(イ)遂行機能障害症候群の行動評価(BADS; Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome)

日常生活上の遂行機能に関する問題点を検出しようとする生態学的妥当性を意識した行動検査です。

カードや道具を使った下記6種類の下位検査と1つの質問紙から構成され、各下位検査を0~4点で評価し、全体の評価は各下位検査の評価点の合計、すなわち24点満点でプロファイル得点を算出することができます。

この検査で評価できる項目は、遂行機能の4つの要素であります。

①目標の設定、②プランニング、③計画の実行、④効果的な行動であり、日常生活上のルールを守り、課題(直面した問題)を解決する際に、 妥当な行動計画を立て、調整して実行する能力がどの程度あるのかを評価しています。

この検査は、様々な状況での問題解決能力を総合的に評価できる点に特徴があり、患者の日常生活を妨げる遂行機能障害の要因を明らかにすることは、認知リハビリテーションの計画や実施などの対策を考えていく上で有用な評価技法と考えられます。


(ウ)前頭葉機能検査 (FAB; Frontal Assesment Battery)

前頭葉のスクリーニングテストで、特別な器具を必要としない以下の簡単な6種類からなります。 非常に簡便で、かつ妥当性、信頼性とも高いテストバッテリーです。

類似問題
2つの言葉の似ている点を聞く

語の想起
ある語から始まる単語をできるだけ沢山言う

運動系列
被検者と同じからだの動きを被検者にさせる

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